替马西泮()

失眠，常说的有几种情况：

入睡困难，

睡着了早醒或惊醒难以再入睡，

浅睡眠老做噩梦，

引起失眠的原因有很多，

药物、环境、心境.....等等，

当然治疗的手段也很多，

因人而异，效果不定。

治疗原则：

药物±生活干预±心理干预

医院常用安眠药：

（松江区中心医院20220310）

01入睡困难

通常选择起效快、维持时间短的安定类或非安定类药物

01艾司唑仑

艾司唑仑，又称舒乐安定。

短效苯二氮卓类，起效快，1～2 h后在血浆中达峰值，可缩短入睡时间

用法用量：1～2 mg，睡前服。

02非安定类

唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。

突然停药可能会引起一过性的失眠反弹。

疗程：唑吡坦、右佐匹克隆具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周。4周以内的药物干预可选择连续治疗，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗

02早醒和惊醒后难以再入睡

通常选择起效快、作用时间长的药物

地西泮片（又名安定片）

长效苯二氮卓类，0.5～2 小时血药浓度达峰值上海甲亢专家预约挂号
，也可用于入睡困难，但半衰期长（1-2天），肌肉松弛的作用明显，醒后有时感觉下肢无力，容易跌倒。

用法用量：常用量：5～10mg睡前服；最大剂量不超过10mg。

03浅睡眠老做噩梦

睡眠浅易醒，噩梦频频兼有入睡困难者——宜选作用时间中等的药物

劳拉西泮

短中效苯二氮卓类，达峰时间2h，半衰期中等（10-20小时），治疗剂量时可干扰记忆通路的建立，从而影响近期记忆。

用法用量：每日剂量为2-4mg 单次口服，睡前给药。

对于老年患者或体弱患者，推荐的初始剂量为1-2 mg/ 日。

副反应轻，适合用于肝功能不好的病人，因为不经过肝脏代谢。与丙戊酸盐合用可能导致劳拉西泮的血浆药物浓度增加，清除率降低。当与丙戊酸盐合用时，应将劳拉西泮的给药剂量约降低至原来剂量的50%。

阿普唑仑 ：短中效苯二氮卓类，达峰时间1～2h，半衰期中等（11～15小时），对老年人不适用，不良反应多。

用法用量：0.4～0.8 mg（1～2 片），睡前服

总结：催眠速度：艾司唑仑起效时间相比阿普唑仑快，可用于入睡困难，维持时间比阿普唑仑短，不适合早醒患者，但醒后嗜睡镇静的可能性也降低。

镇静作用，阿普优于劳拉西泮，舒乐安定。

美国FDA批准了5种苯二氮卓类药物（艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮和三唑仑）用于治疗失眠，其中三唑仑唯一超短半衰期，但是由于其成瘾性等其他不良反应率高，在我国列为一类精神药品管理，临床使用率低。

国内常用于治疗失眠的苯二氮卓类药物还包括阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。

效果不好，哪些情况需要换药？

换药指征包括：

①推荐的治疗剂量无效；

②产生耐受性；

③不良反应严重；

④与治疗其他疾病的药物有相互作用；

⑤使用超过6个月；

⑥高危人群（有成瘾史的患者）。

常规治疗无效该如何处理？

药物治疗无效时的处理：

部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。

此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。

当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。

推荐意见：

1）失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）：

①首选非安定类药物，如唑吡坦、右佐匹克隆；

②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的安定类药物等；

③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者

2）推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式。

3）抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗。

4）心理治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。

5）老年失眠患者应首选非药物治疗，无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠症状，缓解日间功能障碍，疗效持续3个月无严重不良反应，停药后无反弹。唑吡坦可以缓解老年失眠患者的入睡困难。

不要过分关注睡眠，

不因为一晚没睡好就产生挫败感，

培养对失眠影响的耐受性。

伴有呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中有17%~50%存在失眠，主要表现为入睡困难和睡眠中频繁觉醒。临床上经常使用苯二氮卓类改善COPD患者的失眠和焦虑症状。但是，苯二氮卓类药物可增加COPD患者发生呼吸衰竭的风险。相比而言，唑吡坦和右佐匹克隆治疗COPD患者的失眠更为安全。

非药物治疗的刺激控制疗法

具体内容：

（1）只在有睡意时才上床；

（2）如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；

（3）不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；

（4）不管何时入睡，应保持规律的起床时间；

（5）避免日间小睡。

参考来源：中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版），中华神经科杂志，2018 52（5）：324-335

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